Inschrijfformulier HGZO-congres 23 en 24 maart 2017

(slechts één inschrijving per formulier)
*) verplicht veld

 

Achternaam *) en voorvoegsel:

Voornaam *):

Geslacht *):

man
vrouw

Functie:

Instelling:

Studierichting:

Postadres *):

Postcode en plaats *):

Land:

Telefoon:

E-mail *):

Dio:

ja
nee

Studentnummer dio:

Ik lever een bijdrage aan het congres *):

ja
nee

Mijn bijdrage bestaat uit een *):

workshop of infoshop op 1 dag
workshop of infoshop op 2 dagen

Schrijft zich in voor (aankruisen wat van toepassing is) *):

Twee dagen congres, 2 persoonskamer

Gaarne kamer delen met:

€ 500.00

Twee dagen congres, 1 persoonskamer

€ 540.00

Donderdag congres met avondprogramma

€ 340.00

Vrijdag congres

€ 300.00

 

Bij inschrijving na 15 februari 2017 geldt een toeslag van € 50.00.

Het is mogelijk om voor € 40,- een voorovernachting te boeken voor 22 maart. Wenst u hier gebruik van te maken?

ja
nee

Wenst u een vegetarisch menu:

ja
nee

Bijzonderheden:

Inschrijven

Uw inschrijving wordt behandeld op volgorde van binnenkomst. Er kunnen maximaal 250 personen deelnemen. Schrijf u dus tijdig in!
Door het invullen en opsturen van dit inschrijfformulier verplicht u zich tot het betalen van het inschrijfgeld.

Factuur:

op privé
op werk

Factuuradres:

Postcode en plaats:

Restitutie van het inschrijfgeld (minus € 40.00 administratiekosten) vindt plaats bij afzeggingen die de organisatie vóór 25 februari 2017 bereiken.
Na deze datum is er geen restitutie meer mogelijk en blijft u het volledige inschrijfgeld verschuldigd. Wel kunt u bij verhindering een collega, met uw bevestigingsbrief, van uw inschrijving gebruik laten maken.

Laat het volgende veld alstublief leeg (administratief):

 

Fout in query: select * from EX_Pagina left join EX_PaginaTypeJoin on p_id=ptj_pagina left join EX_PaginaType on ptj_paginatype=pt_id left join EX_PaginaURL on p_id=pu_pagina where ptj_paginatype=1 && pu_actief=1 && ptj_ouder=0 && p_actief=1 && p_inheader=0 order by ptj_volgorde desc;. Table 'presta_exposz.EX_Pagina' doesn't exist